一、關(guān)于職工醫(yī)保退休
一是明確退休享受的時間。職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的年限，自辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起，個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員的醫(yī)保待遇。
例如：參保人員在2025年3月辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)，那么他在2025年4月開始享受職工醫(yī)保退休待遇。
二是明確不辦理退休手續(xù)的處理方式。未按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，不享受退休人員的醫(yī)保待遇。
例如：參保人員在2025年3月已經(jīng)達(dá)到法定退休年齡，但是到2025年6月才來辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，那么他在2025年7月才能享受職工醫(yī)保退休待遇。
三是明確不夠退休年限的處理方式。職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限未達(dá)到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的，可以按統(tǒng)籌地區(qū)政策繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限或按規(guī)定一次性躉交后，享受退休人員的醫(yī)保待遇。
例如：參保人員在2025年3月達(dá)到法定退休年齡，但是繳費(fèi)年限達(dá)不到規(guī)定，那么他可以選擇一次性補(bǔ)繳后辦理退休手續(xù)，也可以按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)，直到繳費(fèi)年限滿足退休條件后再辦理退休手續(xù)。
二、關(guān)于職工醫(yī)保補(bǔ)繳
一是明確應(yīng)參保繳費(fèi)但是未參保登記人員補(bǔ)繳政策。職工或用人單位因各種原因未進(jìn)行參保登記的，補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)用時應(yīng)當(dāng)提供勞動合同及工資發(fā)放表等能確定勞動關(guān)系的證明材料。補(bǔ)繳基數(shù)由醫(yī)保部門按照辦理補(bǔ)繳手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定，且個人應(yīng)繳部分與用人單位應(yīng)繳部分需同時繳納。
例如：張某2020年3月-2020年9月在某企業(yè)上班，但是當(dāng)時沒有辦理參保登記也沒有按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，如果他2025年6月想補(bǔ)齊2020年3月-2020年9月應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保期間的費(fèi)用，他需要提供在該企業(yè)工作期間的勞動合同、工資發(fā)放表等能確定勞動關(guān)系的證明材料至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按照2025年6月使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，再按照個人和單位共計8.8%的費(fèi)率，計算應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳的費(fèi)額。
二是明確已參保登記但是欠繳費(fèi)用人員的補(bǔ)繳政策。職工已參保登記但未繳費(fèi)，且未辦理停保所產(chǎn)生的欠費(fèi)補(bǔ)繳，屬于2023年7月1日前產(chǎn)生的欠費(fèi)，應(yīng)當(dāng)先向醫(yī)保部門申報并經(jīng)其核定生成補(bǔ)繳費(fèi)額；2023年7月1日及以后產(chǎn)生的欠費(fèi)，由稅務(wù)征繳系統(tǒng)生成補(bǔ)繳費(fèi)額。
例如：張某2024年8月-2024年12月已參保但未繳費(fèi)，也沒有辦理停保，那么他的欠繳金額將以稅務(wù)征繳系統(tǒng)計算的金額為準(zhǔn)。
三、關(guān)于靈活就業(yè)人員參保及退費(fèi)
一是明確靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式。靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按年一次性繳納全年費(fèi)用。停保后轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)參保的，可以停保次月一次性繳費(fèi)至當(dāng)年的12月31日。靈活就業(yè)人員當(dāng)年已參加居民醫(yī)保并繳費(fèi)的，不得中途再以靈活就業(yè)人員身份參加當(dāng)年職工醫(yī)保。
例如：
1.張某2025年想以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，且無居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄，那么不論他2025年何時來申請參保，應(yīng)繳納全年費(fèi)用。
2.張某2025年2月至2025年10月在企業(yè)參加了職工醫(yī)保，10月停保，如果他自愿以靈活就業(yè)人員身份參保，醫(yī)保部門向稅務(wù)部門傳送2025年11月起始的費(fèi)款所屬期。
3.張某2025年已經(jīng)參加居民醫(yī)保并且繳費(fèi)，那么張某即使辦理居民醫(yī)保停保，也不能在2025年以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。
二是明確靈活就業(yè)人員退費(fèi)情形。靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)以后，隨單位參加職工醫(yī)保的，可申請一次性退回重復(fù)繳納的參保費(fèi)用；本年度內(nèi)已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可申請退回辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起的參保費(fèi)用。
例如：張某2025年以靈活就業(yè)人員身份繳納了全年職工醫(yī)保費(fèi)用，他在2025年9月找到工作并從9月參加職工醫(yī)保，那么他可以申請退回重復(fù)繳納的2025年9月-2025年12月的靈活就業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)用。
四、關(guān)于大學(xué)生參保
一是明確大學(xué)生入學(xué)當(dāng)年參保問題。新入學(xué)的大學(xué)生在入學(xué)前已在我省參加居民醫(yī)保并繳費(fèi)的，當(dāng)年繼續(xù)在入學(xué)前參保地享受居民醫(yī)保待遇；入學(xué)前未在我省參加居民醫(yī)保或未繳費(fèi)的，在入學(xué)后參加學(xué)籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不設(shè)待遇等待期直接享受醫(yī)保待遇。
二是明確大學(xué)生入學(xué)次年起至畢業(yè)參保問題。大學(xué)生入學(xué)后次年起在學(xué)籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可在學(xué)籍地享受居民醫(yī)保待遇直至畢業(yè)當(dāng)年的12月31日。
三是明確享受醫(yī)療救助待遇的大學(xué)生參保問題。享受醫(yī)療救助待遇的大學(xué)生原則上在救助身份認(rèn)定地參加居民醫(yī)保。
五、關(guān)于職工繳費(fèi)年限互認(rèn)
一是明確繳費(fèi)互認(rèn)原則。職工醫(yī)保在省內(nèi)的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限全省互認(rèn)。職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限與省外實(shí)際繳費(fèi)年限互認(rèn)范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。
二是明確軍人繳費(fèi)年限互認(rèn)規(guī)定。軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計算。
六、關(guān)于職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)
一是中斷繳費(fèi)3個月以內(nèi)的，待遇可追溯。辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保人員），中斷繳費(fèi)3個月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。
二是中斷超過了3個月的，需要設(shè)定等待期。因各種原因中斷繳費(fèi)3個月以上的，基本醫(yī)療保險待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個月。
例如：
1.張某2025年1月-2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月未參保繳費(fèi)，2026年1月又恢復(fù)參保繳費(fèi)，那么他可以從2026年1月起享受職工醫(yī)保待遇，如果他補(bǔ)繳2025年10月-12月的醫(yī)保費(fèi)用，那么2025年10月-12月的醫(yī)保待遇可以追溯。
2.張某2025年1月-2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未參保繳費(fèi)，2026年2月又恢復(fù)參保繳費(fèi)并連續(xù)參保，不論他是否選擇補(bǔ)繳2025年10月、11月、12月、2026年1月的費(fèi)用，他都有三個月待遇等待期，從2026年5月起享受職工醫(yī)保待遇。
七、關(guān)于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間切換參保身份
一是中斷3個月以內(nèi)的，待遇可追溯。參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保）和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)3個月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。
二是中斷超過3個月的，設(shè)定等待期。中斷繳費(fèi)3個月以上的，基本醫(yī)療保險待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個月。
例如：
1.張某2024、2025年參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2026年1月開始參加職工醫(yī)保，那么他可以從2026年1月起享受待遇。
2.張某2024年沒參加任何醫(yī)保，2025年參加了居民醫(yī)保，2026年1月開始參加職工醫(yī)保，那么他從2026年4月起享受職工醫(yī)保待遇，原因?yàn)樗麤]有連續(xù)2年參加基本醫(yī)保，等待期3個月。
八、關(guān)于直接結(jié)算與零星報銷
一是應(yīng)當(dāng)直接結(jié)算的必須直接結(jié)算。除涉及第三方責(zé)任等基金不予支付或無法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用外，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)直接結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算而未結(jié)算的，參保人員應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重新予以直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不直接結(jié)算的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)函至與之直接簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助督促；仍不予直接結(jié)算的，簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取暫停定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等方式，直至允許直接結(jié)算為止。
二是明確零星報銷的時限。參保人員因醫(yī)保信息系統(tǒng)無法直接結(jié)算而需要申請醫(yī)療費(fèi)用零星報銷的，應(yīng)于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生1年之內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)材料，逾期不予受理。
三是明確參保人員有要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的義務(wù)。醫(yī)保信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，但參保人員未要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)予以醫(yī)保直接結(jié)算的費(fèi)用，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予零星報銷。
四是明確特殊費(fèi)用處理原則。參保人員醫(yī)療費(fèi)用如先經(jīng)過商業(yè)保險等其他途徑報銷后，到醫(yī)療保障部門申請零星報銷時，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助總報銷金額與商業(yè)保險等其他途徑報銷費(fèi)用之和不得超過醫(yī)療總費(fèi)用。
九、關(guān)于待遇享受
一是明確非待遇享受期內(nèi)入院產(chǎn)生的住院費(fèi)用處理。參保人員在非待遇享受期內(nèi)（含未參保或在待遇等待期內(nèi)）入院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
二是明確住院期間變更身份人員住院費(fèi)用處理。參保人員在住院期間變更參保類型（職工、居民互相轉(zhuǎn)換）或變更救助身份（含無救助身份變更為有救助身份、有救助身份變更為無救助身份、救助身份類型變化）的，醫(yī)?；鸩挥柚苯咏Y(jié)算；參保人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的救助身份類型分段核定其報銷待遇。
三是明確居民醫(yī)保住院起付線政策。居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次住院均按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置起付線，分別為：一級100元、二級400元、三級600元。其中：對70周歲以上的老年人和6周歲以內(nèi)的兒童，一個自然年度內(nèi)在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，可對其累計支付的起付線費(fèi)用設(shè)置封頂，具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定。
十、關(guān)于職工門診統(tǒng)籌待遇
職工醫(yī)保參保人員，在一個自然年度內(nèi)，在省內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付線、封頂線連續(xù)計算。
十一、關(guān)于第三方傷害協(xié)查
一是建立第三方傷害協(xié)查機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立健全第三方傷害協(xié)查機(jī)制。疑似第三方傷害的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行核查。
二是明確跨統(tǒng)籌地區(qū)第三方傷害協(xié)查辦理程序。對跨統(tǒng)籌區(qū)疑似第三方傷害進(jìn)行協(xié)查的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出協(xié)查申請。事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到協(xié)查申請3個工作日內(nèi)，自行進(jìn)行核查或交由受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，協(xié)查結(jié)論應(yīng)當(dāng)于15個工作日內(nèi)反饋給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
